Изучение эректильной дисфункции прошло в своем историческом развитии несколько фаз. Подобная эволюция характерна практически для всех заболеваний, однако в случае нарушений эрекции данный процесс протекал относительно медленно и весьма неравномерно. Это было связано прежде всего с традиционно сдержанным отношением медицинской общественности к нарушениям сексуального характера. Длительное время было принято рассматривать их как нечто не слишком существенное, уступающее по своей значимости «серьезным» заболеваниям.
Ситуация стала меняться в результате накопления данных об актуальности обсуждаемой проблемы, а также механизмах ее развития и связи с другими заболеваниями. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что эректильная дисфункция является крайне распространенным заболеванием, частота встречаемости которого характеризуется выраженной тенденцией к росту. Даже если считать, что данное нарушение лишь снижает качество жизни больных, в современных условиях игнорировать столь масштабную проблему невозможно.
Нарушения эрекции в большинстве случаев являются проявлением системного сосудистого поражения, причем нередко ранним его признаком. Понимание этого факта автоматически переводит эту проблему в разряд «серьезных» – ведь сердечно-сосудистые заболевания являются лидирующей причиной смертности в большинстве развитых стран мира.
Одним из первых препаратов для лечения эректильной дисфункции стал папаверин.
Впервые данные о возможности применения данного, давно и хорошо известного препарата по новому показанию, а именно в качестве интракавернозной терапии нарушений эрекции, были опубликованы французским сосудистым хирургом Ronald Virag в 1982 г.
Предпосылкой для открытия стало случайное наблюдение возникновения эрекции у больного, которому ошибочно был интраартериально введен папаверин во время формирования эпигастро–кавернозного сосудистого анастомоза. Концепция интракавернозной терапии в дальнейшем была развита английским физиологом Giles Brindley, обнаружившим проэректильное действие D–адреноблокаторов при интракавернозном введении. Интересно, что это открытие также было в известной степени случайным: проэректильное действие фентоламина Brindley выявил эмпирическим путем, осуществляя себе интракавернозные инъекции различных веществ. Эти данные стали серьезным стимулом для изучения механизмов развития эрекции и ее нарушений. «Прорыв» был связан с появлением первого высокоэффективного перорального препарата для лечения эректильной дисфункции из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, силденафила. Интересно, что открытие этого вещества, а точнее его эффектов в отношении эрекции, так же, как и в случае папаверина не было прямым результатом фундаментальных исследований, а произошло вследствие благоприятного стечения обстоятельств. В процессе клинических испытаний очередного антиангинального препарата исследователи Pfizer Inc. отметили, что, хотя прием лекарства не сопровождается значимым клиническим улучшением течения стенокардии, у многих больных он приводит к развитию своеобразного «побочного эффекта», заключавшегося в улучшении эректильной функции. Это наблюдение в дальнейшем стало причиной изучения возможности применения данного вещества в лечении эректильной дисфункции.
К настоящему времени проблема эректильной дисфункции привлекает внимание самых различных специалистов, включая кардиологов, эндокринологов и терапевтов. Работы, посвященные этой тематике, публикуют научные медицинские журналы самых разных направлений, что становится очевидным уже по числу публикаций, имеющих отношение к проблеме эректильной дисфункции (эта цифра уже давно преодолела рубеж в 1000 в год или почти 3 публикации ежедневно). В настоящее время арсенал способов лечения эректильных нарушений весьма разнообразен. Выбор наиболее подходящего метода в каждом конкретном случае определяется рядом факторов, включая форму нарушений эрекции, особенности клинической картины, индивидуальные предпочтения и финансовые возможности пациента, а также инвазивностью того или иного метода. Последний фактор нередко имеет принципиальное значение.
В случае недостаточной эффективности менее инвазивной методики переходят к более инвазивной. Как правило, лечение нарушений эрекции начинают с назначения пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, при недостаточной эффективности которых применяют другие пероральные препараты, интракавернозные инъекции или вакуумные устройства. Следует отметить, что подобный подход, по моему мнению, не вполне соответствует текущему пониманию природы большинства случаев
нарушений эрекции, а именно их обусловленности системными сосудистыми нарушениями. В этой связи значительную роль в лечении больных эректильной дисфункцией должны занимать выявление и коррекция метаболических нарушений. Подобная практика может позволить как улучшить общее состояние здоровья пациентов вплоть до предотвращения в отдельных случаях потенциально опасных для жизни осложнений, так и благоприятно отразиться на состоянии эректильной функции. Важнейшим компонентом лечения больных органической эректильной дисфункцией, имеющих сосудистые факторы риска, является изменение образа жизни. В случае если подобный поход не дает достаточ-ного эффекта или если тяжесть имеющихся у больного нарушений представляется клиницисту достаточно выраженной, необходимо дополнять коррекцию образа жизни медикаментозным лечением. Снижение массы тела может явиться ключевым этапом ведения больных эректильной дисфункци-ей, страдающих ожирением.
Первичной целью подобного лечения является уменьшение массы тела на 10%, оптимальным же считают достижение уровня индекса массы тела менее 25 кг/м. Существуют три основных метода борьбы с излишней массой тела: ограничение калорийности потребляемой пищи, повышение объема физической активности, а также назначение медикаментозных препаратов, одобренных для применения по подобным показаниям. Кроме того, наряду с калорийностью пищи также существенное значение имеет и ее состав. В частности, диета больного метаболическим синдромом, нередко с сопутствующим нарушениям эрекции, не должна содержать более чем 7% насыщенных жиров и более 200 мг холестерина в сутки. В целях воздействия на артериальное давление также необходимо ограничение употребления соли. Следует отметить, что повышение физической активности не только приводит к снижению объема жировой ткани, но также благоприятно отражается на имеющихся нарушениях метаболизма.
Больным эректильной дисфункцией следует посвящать умеренной физической активности не менее 30 мин в день. В случае, если описанные выше меры недостаточны для коррекции имеющихся сосудистых и метаболических нарушений, следует применять соответствующие методы медикаментозной терапии. Следует, впрочем, отметить, что ингибиторы фосфодиэстеразы остаются препаратами выбора даже у пациентов с выраженными сопутствующими нарушениями, включая сахарный диабет и метаболический синдром.
Фармакологическая группа ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа является частью достаточно большого класса препаратов, угнетающих активность различных фосфодиэстераз. Данные ферменты присутствуют во всех клетках организма человека, регулируя содержание циклических нуклеозидмонофосфатов, гуанозинмонофосфата и аденозинмонофосфата. Эти молекулы явлются одними из наиболее важных внутриклеточных вторичных мессенжеров, в связи с чем процессы, активность которых зависит от действия фосфодиэстераз, весьма разнообразны.
Основной целью воздействия ингибиторов фосфодиэстеразы 5–го типа являются гладкомышечные клетки сосудов. Единым для всех клеток механизмом действия циклического гуанозинмонофосфата является активация протеинкиназ.
В ткани кавернозных тел оксид азота NO, выделяемый из нервных окончаний и/или эндотелиальных клеток, запускает этот биохимический каскад: NO диффундирует в гладкомышечные клетки сосудов и соединяется с ферментом гуанилатциклазой, в результате чего активность данного фермента значительно возрастает. Конечным результатом последующих процессов является снижение внутриклеточной концентрации ионов Ca 2+, что в ткани кавернозных тел проявляется расслаблением гладкомышечных клеток. Это вызывает увеличение артериального притока с последующей активацией венокклюзивного механизма и развитием эрекции. Следует, впрочем, подчеркнуть, что ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа сами по себе не вызывают эрекции и лишь облегчают ее развитие «естественным» путем. В настоящее время доступны 3 препарата из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5–го типа: силденафил, варденафил и тадалафил. В целом, силденафил и варденафил схожи по своим фармакокинетическим параметрам, хотя есть данные, что в некоторых случаях варденафил быстрее всасывается и, соответственно, раньше начинает свое действие. Что касается тадалафила, то его отличия от двух других представителей группы более выражены. С фармакодинамической точки зрения тадалафил, так же как и другие представители данной группы, является высокоселективным ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа.
Однако фармакокинетика данного препарата имеет ряд отличий от аналогов. Вследствие иной химической структуры (пиперазиновое кольцо силденафила и варденафила заменено на гидрантоиновое кольцо) тадалафил характеризуется более стабильным всасыванием из желудочно-кишечного тракта и, что особенно важно, значительно большей продолжительностью действия. В то время как период полувыведения варденафила и силденафила составляет около 4 ч, этот показатель для тадалафила в среднем равняется 17,5 ч, а у пожилых мужчин может достигать 21,6 ч. Столь продолжительное действие позволяет в корне изменить подход к лечению эректильной дисфункции при применении тадалафила. Необходимо напомнить, что тадалафил, как и другие ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, нельзя сочетать с нитратами в связи с опасностью развития тяжелой гипотензии. Прием нитратов становится относительно безопасным только спустя 48 ч после последнего приема тадалафила.
Таким образом, на протяжении трех последних десятилетий интерес к проблеме эректильной дисфункции значительно вырос. Это связано как с появлением новых эффективных методов лечения данного заболевания, так
и с лучшим пониманием его природы и связи с другими нарушениями, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы. В настоящее время арсенал средств лечения эректильной дисфункции достаточно широк.
У всех пациентов наряду с медикаментозной терапией также следует стремиться выявить и устранить сосудистые факторы риска. Первой линией лечения нарушений эрекции на сегодняшний день являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. Среди этих препаратов выделяется тадалафил, обладающий значительно большей продолжительностью действия. Данная характеристика определяет его клиническое превосходство над другими представителями данной группы, показанное в ряде исследований. Кроме того, высокая продолжительность действия делает тадалафил наиболее подходящим для регулярного приема ингибитором фосфодиэстеразы 5–го типа.